加强医保基金控费、确保基金可持续运行是“实施健康中国战略”的一项重要基础保障。近期，安徽专员办对安徽省城乡居民医保基金控费情况开展专题调研，从优化顶层制度设计、补齐管理流程短板和强化信息技术保障三个方面提出加强医保基金控费工作的建议。

　　一、优化顶层制度设计，明确新形势下的控费思路

　　一是建立监管者、经办机构、医疗机构层层负责的控费机制。十九大明确提出“深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度”的要求。随着医药卫生体制改革的不断深化和新监管机构及监管模式的诞生，应建立健全监管者、医保经办机构以及医疗服务提供者层层负责的控费机制。政府部门既要负责制定医疗质量标准，也应成立一支系统性的专门执法队伍，逐步完善医保监督行政执法体制，将医保监督行政执法工作推向深入；医保经办机构负责与医疗服务提供方签订医疗服务质量相关协议并监督其对协议的执行情况；医疗服务提供者要对所提供的医疗质量负主要责任。还应考虑引入独立第三方监管者，对医疗质量进行检查和报告。

　　二是研究出台医保基金监管办法。针对目前医保控费的工作职责、权限、内容、实施过程及调查处理等环节尚无统一的程序性规定及量化标准的情况，建议尽快出台对基本医疗保险基金的监管办法，将医保控费作为行政执法行为，对控费范围、监管职权、执法实施及法律责任等程序性内容进行详细规定，特别是要对控费的时间要求、监管频率要求和扣费标准等具体内容进行量化明确，从而规范基本医疗保险基金监管工作，有力促进医保监督执法工作顺利开展。

　　三是结合医药卫生体制改革工作做好控费管理。根据改革进程，应尽快理顺医疗卫生管理体制，明确统一的控费思路。进一步推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，加快按病种付费、县域医疗服务共同体的改革进程，及时应对改革变化，对医共体、医联体模式下如何继续开展有效监管开展研究，在激励医疗机构主动加强合理用药、避免过度医疗的同时，也要做到监管不缺位。同时改进医保支付方式，使医保费用支付成为管控医疗机构和医疗服务行为的有力抓手。

　　二、补齐管理流程短板，促进医保基金可持续发展

　　一是做实基金的中长期精算工作。调研发现，目前大多数地区精算报告仅罗列了基金当年的收支余，未见对基金影响因素、中长期风险、支撑能力等方面的基础分析。建议开发应用“医疗保险基金精算分析模型”，在一定假定条件下，充分预测未来的参保人数、医疗服务利用、医疗费用以及基金收支状况，选择缴费费率、住院统筹支付比例等影响因素进行敏感性分析，充分发挥精算工作的风险预警作用，提供决策数据和技术支持。在形成精算结果的同时，及时完善本地区基本医疗保险实施办法，确保基金精算平衡。

　　二是推进相关医疗信息公开。调研所抽查的医疗机构均存在不同程度的信息公开不合规情况。建议在加强对医疗卫生服务机构信息公开的监管、提高医疗信息透明度的同时，由监管部门将所掌握的医院的信息通过互联网等信息化平台向社会予以公开，信息公开的内容可以包括医疗服务价格尤其是同一病种各个医院的费用比较、医疗质量的比较、医保违规行为的名单通报等等，促进违规医疗机构和相关医护人员进行整改，也为公众提供有用的就医信息，让患者通过用脚投票促进医疗机构调整行为。

　　三是加强对重点医疗行为的跟踪监管。“大处方”、“大检查”等过度医疗现象加重了患者负担，也给医保基金造成了很大的支付压力。调研发现目前对重点医疗行为的监管仍有待加强。建议能专门针对高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为开展跟踪监测评估或重点监控，实施有效措施对这些情况进行提示和管理，提高对重点医疗行为的事前规范和事中控制。

　　三、强化信息技术保障，发挥信息系统全程监管功能

　　一是制定医保业务系统平台建设方案。考虑在全省范围建立统一的医保业务系统平台建设方案，在方案中明确实现对定点医疗机构医疗费用开展事前提醒、事中监控、事后审核全程实时监管的总体思路、具体要求、实现途径等，变人工抽查为大数据普查，同时在费用发生前即能实现事前提醒，真正实现全程实时监控，能实时把握医保基金运行现况和趋势，强化医保监控能力，有效控制基金不合理增长。

　　二是分清事前、事中、事后的不同重点开展控费。事前审核环节，注重规则预设。将智能辅助审核系统接入医院HIS诊疗系统，设定规则，在费用发生前即能实现事前提醒，如医生在系统中开药时即能预警提示，药品是否属于目录范围、是否存在超年龄跨性别诊疗行为等，使监管关口有效前移；事中监控环节，推进在线全程跟踪。通过梳理和建立规则，不断夯实药品目录库、诊疗项目库、审核规则库等基础数据库，明确医疗保险支出的标准和规范，精准对药品、高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为进行实时监测评估；事后审核环节，发掘问题数据。增强大数据分析运用能力，提高筛查疑点数据的准确性，加强对倾向性、苗头性突出问题的分析研判，为审核、稽核、检查提供准确可靠的依据，提高人工干预并最终确认扣费结果的效率。